[블록미디어 서미희 기자]고액의 비급여치료를 실손의료보험으로 충당할 수 있다며 진료비 쪼개기 수법으로 실손보험금 7억원을 편취한 의료진·환자 등 보험사기 일당 320여 명이 금융감독원과 서울경찰청에 적발됐다.
금융감독원 보험사기 신고센터에 접수된 다수의 제보를 토대로 실손보험금을 편취한 조직형 보험사기에 대한 기획조사를 실시, 서울경찰청 공조로 병원 의료진, 환자 등 보험사기 일당 대부분을 검거했다고 28일 밝혔다.
금융감독원에 따르면 상담실장 A씨는 환자들에게 고강도 레이저 치료와 같은 50만~60만원에 달하는 비급여 치료를 권유하며, 이를 체외충격파 치료나 도수치료로 분할 청구할 수 있다고 제안했다. 이렇게 하면 1일 통원보험금 한도인 약 20만원을 초과하지 않도록 여러 날에 걸쳐 진료비를 나눠 청구함으로써 상당 부분을 실손보험으로 처리할 수 있게 된다.
병원장 B씨는 각 환자의 실제 진료비가 정해지면 최대한 많은 금액을 실손보험으로 보상받기 위해 허위 진료 기록을 작성했다. 예를 들어 치료비 본인부담률이 30%이고 1일 통원보험금 한도가 20만원인 경우, 60만원의 치료비를 정상적으로 청구하면 보험금 20만원(한도)만 지급된다. 반면 치료비를 3회로 나눠 20만원씩 청구하면 각 청구에 대해 14만원씩 총 42만 원을 받을 수 있는 점을 노린 것이다.
환자가 병원에 방문하지 않은 날에도 치료를 받은 것처럼 허위 통원 기록을 입력해 진료비를 분할 청구하기도 했다. 허위로 작성된 도수치료 등의 횟수가 많아지면 보험회사의 의심을 받을 수 있는 점을 감안해, ‘진단명 바꿔치기’라는 방법을 사용해 진단 코드를 수시로 변경하는 치밀함도 보였다. 예를 들어, 특정일 이후 치료 부위를 팔꿈치에서 무릎으로 변경하는 내용을 전산 기록부에 기재하는 방식으로 의심을 피하려 했다.
환자 320여 명은 의료진의 권유에 현혹돼 고가의 비급여치료 등을 받았음에도 실제 진료기록과 다르게 발급된 체외충격파 또는 도수치료 영수증 등을 보험회사에 제출해 보험금 7억원을 편취했다.
금감원은 “보험사기를 주도한 병원 및 의료진 뿐만 아니라 이들의 솔깃한 제안에 동조·가담한 환자들도 형사처벌을 받은 사례가 다수 있다”며 “보험 계약자들은 보험사기에 연루되지 않도록 각별히 유의해야 한다”고 당부했다.
